Inschrijving Bike&Ride

Naam deelnemer te paard *

Woonplaats deelnemer te paard *

Naam paard

Naam deelnemer te fiets *

Woonplaats deelnemer te fiets *

E-mail *

Informatie voor de omroeper (Ervaringen, prestaties, bijzonderheden)

Rubriek *

• Ruiter + Biker (€ 20,00)

Bedrag *
€

Betaalmethode *

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen

*  Velden zijn verplicht in te vullen

Aantal senioren en/of junioren aangeven in de keuzen optie