Inschrijving Aanspanning 9 Km/h

Naam hoofd menner *

Woonplaats *

E-mail *

Informatie voor de omroeper (Ervaringen, prestaties, bijzonderheden)

Rubriek *

• 2 personen (€ 20,00)
• 3 personen (€ 30,00)

Bedrag *
€

Betaalmethode *

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen

*  Velden zijn verplicht in te vullen