Inschrijving Equipe Senioren

Naam deelnemer 1 *

Woonplaats deelnemer 1 *

Naam paard 1

Naam deelnemer 2 *

Woonplaats deelnemer 2 *

Naam paard 2

E-mail *

Informatie voor de omroeper (Ervaringen, prestaties, bijzonderheden)

Rubriek *

• Senioren (2 deelnemers) (€ 20,00)

Bedrag *
€

Betaalmethode *

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen

*  Velden zijn verplicht in te vullen