Inschrijving Jeugd rubriek

Naam begeleider **

E-mail *

Naam deelnemer 1 *

Woonplaats deelnemer 1

Leeftijd deelnemer 1

Naam paard 1

Naam deelnemer 2

Woonplaats deelnemer 2

Leeftijd deelnemer 2

Naam paard 2

Naam deelnemer 3

Woonplaats deelnemer 3

Leeftijd deelnemer 3

Naam paard 3

Informatie voor de omroeper (Ervaringen, prestaties, bijzonderheden)

Rubriek *

	Begeleider 18+ € 5,00
	Deelnemer t/m 14 jaar € 5,00
	Deelnemer 14+ € 10,00

Bedrag *
€

Betaalmethode *

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen

*  Velden zijn verplicht in te vullen

** Begeleider moet 18 jaar of ouder zijn